Elektronická přihláška zimní tábor

* povinné položky

*Číslo přihlášky, variabilní symbol:
	Rok nar. (YY)	Měsíc nar. (MM)	Den nar. (DD)
Termín	04. - 11. února 201211. – 18. února 2012

*Příjmení		*Jméno
*Datum narození:
	Den nar. (DD)	Měsíc nar. (MM)	Rok nar. (YYYY)
*Adresa, bydliště
	*Město	*Ulice, č.p.	*PSČ

*Zákonný zástupce
*Příjmení		*Jméno
*Adresa, bydliště
	*Město	*Ulice, č.p.	*PSČ
*Telefon		*Email

Zákonný zástupce
Příjmení		Jméno
Adresa, bydliště
	Město	Ulice, č.p.	PSČ
Telefon		Email

Osoba odpovědná k převzetí dítěte při předčasném odjezdu z tábora
*Příjmení		*Jméno
*Adresa, bydliště
	*Město	*Ulice, č.p.	*PSČ
Telefon		Email

Bylo dítě již na letním, zimním táboře, popř. škole v přírodě?		letní táborzimní táborškola v přírodějiný samostatný vícedenní pobyt
Lyžař		velmi dobrýprůměrnýnelyžař
Snowboard		velmi dobrýprůměrnýneznalý
Fyzická odolnost		velmi dobrádobrášpatná
Jak dítě snáší přepravu hromadnými prostředky ?		bez obtížíobčasná nevolnostnutný kinedryl
Zdravotní pojišťovna		111 - Všeobecná zdrav. pojišťovna201 - Vojenská zdrav. pojišťovna205 - Česká průmyslová zdrav. pojišťovna207 - Oborová zdrav.pojišťovna zam. bank,pojišťoven a stavebnictví209 - Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA211 - Zdrav. pojišťovna min. vnitra213 - Revírní bratrská pokladna217 - Zdrav. pojišťovna METAL-ALIANCE222 - Česká národní zdrav. pojišťovna227 - Zdrav. pojišťovna AGEL 228 - Zdrav. pojišťovna Média
Sdělení zdravotníkovi
Sdělení oddílovému vedoucímu
Jiné upozornění
anone	*Jako zákonný zástupce dítěte souhlasím se zveřejněním jeho fotografií a videozáznamů. Jedná se především o internetovou prezentaci fotografií z tábora na stránkách pořadatele tábora www.veselimedvedi.cz.

Prohlášení zákonného zástupce:

Jsem oprávněn(a) podat tuto závaznou přihlášku. Zároveň tímto potvrzuji správnost údajů uvedených v přihlášce a dávám tímto souhlas, aby sdružení Pionýr se sídlem Senovážné nám. 977/24 Praha 1 jako správce prostřednictvím své organizační jednotky zpracovávalo v souladu se zákonem 101/2000 Sb. mé osobní údaje, resp. údaje dítěte, jehož jsem zákonným zástupcem v rozsahu nutném pro svou činnost, vyplývající ze Statutu sdružení Pionýr. Souhlas uděluji do písemného odvolání, případně do doby jednoho roku po ukončení činnosti dítěte, jehož jsem zákonným zástupcem, ve sdružení Pionýr. Poté správce prostřednictvím zpracovatele nejpozději do jednoho roku údaje zlikviduje.

Odeslat přihlášku